各区、县（市）医保局（分）局，各区医保分中心，机关各处室、局属各单位：

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强对医保基金举报线索全过程有效管理，根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《关于开展医保基金举报线索处理试点工作的函》及浙江省医疗保障局医保基金举报线索处理试点工作方案的具体要求，经研究，制定杭州市医保基金举报线索处理试点工作实施方案，现印发你们，请按要求贯彻落实。

杭州市医疗保障局

2022年12月12日

杭州市医保基金举报线索处理试点工作实施方案

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，以及《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局令第5号），加强对医保基金举报线索全过程有效管理，根据国家医保局《关于开展医保基金举报线索处理试点工作的函》及浙江省医疗保障省内医保基金举报线索处理试点工作方案的具体要求，为扎实推进我市及区县试点工作，制定本方案。

一、工作目标

利用半年左右时间，以智能化为着力点，认真做好国家局、省局试点各项任务，助力优化国家医疗保障信息平台举报投诉管理系统，为省局建立标准统一、程序规范、操作便捷、高效协同的医保基金举报线索处理体系提供杭州经验，实现全省域各渠道举报投诉案件全程留痕、精准追踪、闭环管理，不断提升案件办理质效。

二、工作原则

（一）坚持集中领导。成立杭州市医保基金举报线索处理试点专班工作小组（以下简称“专班工作小组”），根据试点要求，在省局的统一部署下，明确试点工作任务，全面负责我市试点工作，协调我市与富阳区在试点中的具体工作。

（二）坚持统一部署。专班工作小组根据省局的试点要求及对杭州承担工作的具体内容，对试点工作进行统一部署，按照“试点启动、试点实施、迭代优化、总结评估”四个步骤，指导和督促我市及富阳区试点工作开展，按时完成任务，与省局工作部署保持一致。

（三）坚持杭州特色。在省局确定的总体框架下，突出杭州特色，试点工作结合实际突出杭州特色，坚持数字赋能，充分运用城市大脑，大数据等一系列数字化手段，推进试点目标实现。

（四）坚持部门协同。强化部门协同导向，推进医保部门与卫生健康等部门的联合办案机制，探索部门间线索共享使用，以推进试点工作为基础，与相关部门实现多跨协同，不断完善富阳区纪检公权力监管与医保举报投诉联动的工作机制。

三、工作内容

（一）规范举报来源管理。建立健全我市医保举报线索处理工作规程，对上级部门下发线索、同级信访部门转交线索、社会面来信来电来访线索、其他部门移送线索等主动性线索做好处置工作，建立专人负责的线索登记制度，明确线索登记的各项具体内容，确保时刻不脱岗，明确线索登记后的交办、转办等各类权限，做到线索全流程留痕留档。

（二）统一举报处置流程。统一举报投诉各渠道处理及反馈的流程和方式，降低管理成本。打通目前举报投诉各渠道信息条块化分割局面，增强各级医保部门信息互联互通。建立“谁接收、谁保密”的线索来源保密机制，切实降低廉政风险。加强对举报投诉案件接收、处理、反馈各环节监控监管，及时调度案件办理工作，提高案件办理时效。

（三）推进举报线索智能管理。在现有国家平台上积极推进举报线索智能化处理方式，提交表单自动生成、语言自动录入等优化需求，探索国家医保违规线索举报平台与浙江省智慧医保系统的互联互通，在线索来源、稽核分配，数据调取，成果使用等方面的数据共享融合，力争打通举报受理、案件办理、结果反馈的多平台闭环管理链路。

四、工作进度

根据国家局和省局的总体进度安排，总体分为试点启动、试点实施、迭代优化、总结评估4个阶段。

（一）试点启动（2022年11月）。在全国试点启动会和培训会基础上，我市成立试点专班工作小组，制定《杭州市医保基金举报线索处理试点工作实施方案》并上报省局，完成相关人员权限配置，实现系统上线使用。

（二）试点实施（2022年11月至12月）。我市医保系统统一使用国家举报投诉管理系统，对接开发商，积极探索大数据分析模块与举报投诉平台的对接，稽核管理平台与举报投诉的对接，及时反馈使用意见建议。

（三）迭代优化（2023年1月至2月）。全市根据使用情况汇总梳理存在的问题，上报省局迭代优化国家系统的建议需求；及时报告工作进展、出现的问题和取得的阶段性成效。

（四）总结评估（2023年3月）。我市向省局总结提炼先进做法和成熟经验，力争取得优异成绩。

五、组织保障

（一）高度重视，精心组织。各级医保部门要站在讲政治、讲大局的高度，充分认识试点工作的重要性，精心组织、周密部署、凝心聚力、攻坚克难，圆满完成各项试点任务。试点地区要切实总结试点经验，非试点地区也要对有关使用情况作出及时反馈。

（二）加强协调，注重实效。试点过程中，专班工作小组要加强同省局的沟通汇报，及时跟踪各试点的推进进度。做好对试点县区的工作指导，及时获取有关试点中产生的问题，做好与省局的上下沟通联动作用。

（三）督导考评，落实责任。专班工作小组加强对我市试点工作的指导，做好试点工作的督导考评。试点区要压实责任，坚持问题导向、需求导向、效果导向，建立上下贯通、协调通畅的责任链条，确保各项工作顺利推进。