【网络发布】蚌埠市医保基金监管工作情况通报

发布主题：蚌埠市医保基金监管工作情况通报

发布人：市医疗保障局副局长刘占海

2023年，全市各级医保部门认真学习领会习近平总书记关于基金监管工作的重要批示指示精神，始终坚持以党的二十大精神为统领，全面贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府关于基金监管工作决策部署，把维护医保基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，把开展打击欺诈骗保专项治理作为维护基金安全的重要举措。压紧压实监管工作责任，统筹运用经办机构审核稽核和监管机构监督检查职能，努力提升医保基金监管能力和监管效能，巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制，全力守护广大参保群众“看病钱”“救命钱”。

一、总体情况

2023年，全市各级医保部门完成了对2297家医药机构的现场检查，覆盖率达100%，约谈、整改、通报批评定点医药机构930家次，暂停医保结算6家，扣分处理医保协议医师142人次，移送公安机关涉嫌骗保线索5起。累计追缴违法违规金额4037.13万元，其中，追缴违规使用医保基金本金2943.35万元，处违约金783.76万元，行政处罚54起、罚款310.02万元。移送公安机关涉嫌骗保线索5起，移送纪检监察机关处理1人。

二、主要做法

（一）广泛宣传引导，强化全民监督

在全市范围内开展的“安全规范用基金、守好人民看病钱”主题宣传活动中，各级医保部门以定点医药机构、医保经办机构为宣传前沿阵地，创新开展医疗保障信用承诺活动，坚持多渠道、多形式的立体宣传方式，提高宣传效果。宣传月期间共设置宣传展板750余块，张贴宣传海报、条幅8400余份，组织医保政策培训和知识讲座200余次，涉及参保人员2000余人次，发放宣传资料、宣传品15.3万余份，与医药机构签订信用承诺书2000余份，在全市80各小区1523部居民电梯内载广告屏内循环播放打击欺诈骗保宣传标语，提升宣传覆盖率；利用全市2780余台出租车车载“的士帽”led屏每天滚动播放电子宣传标语，发送宣传短信220万条，大力营造了全社会关注维护基金安全的良好氛围。

（二）开展专项整治，强化部门联动

根据国家医保局统一部署，市医保局联合人民检察院、公安局、财政局、卫健委开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，坚持问题导向、坚持协调联动，聚焦重点学科领域、重点药品耗材、重点违法行为，持续保持多部门联合打击违法犯罪的高压态势，坚决铲除滋生“三假”问题的土壤。针对阶段性工作重点和日常监管中发现的倾向性问题，先后在全市范围内开展了“挂床住院专项整治”“问题整改回头看”“门诊慢特病专项排查”等系列专项行动，追缴违规金额197.21万元；10月份，组织开展市县交叉互查工作，分别组成市本级及各县检查组，从2022年度全市使用医保基金前10位的公立、非公立医疗机构中确定12家作为检查对象，采取数据分析、病案抽检、现场核查问等方式开展现场检查，追缴违规金额141.30万元。

（三）落实整改要求，强化基金监管

以十二届市委第五轮巡察为契机，不断健全完善我市异地就医监管、大数据信息共享、行政处罚自由裁量、行刑衔接三方合作等制度机制，推动了我市医保领域打击欺诈骗保违法行为专项整治工作有效落实，进一步深化依法依规加强医保基金监管的工作格局，巡察期间整改问题7个20条、修订完善制度3个。聚焦违规行为时有发生、处理处罚宽松软、自由裁量权大等问题，配合开展了医保违法违规问题整改情况“回头看”，督导全市各医药机构自查是否对既往违规问题整改到位；各级医保部门自查是否存在协议处理或行政处罚裁量不当等问题，着力解决违规问题屡查屡犯，问题处理大事化小、一罚了之的倾向性问题。

（四）探索异地监管，强化联查机制

为加强异地就医基金监管工作，努力提升医保服务水平，在省内率先探索制定《蚌埠市异地就医基金监管暂行办法》，将本市参保人异地就医及异地参保人在我市就医一并纳入监管范围。按照统一管理、分级负责、共同协作的原则，明确了医保经办机构、定点医药机构根据参保地和就医地不同职责，规范了日常结算、疑似违规费用协查、系统故障排查、基金监管等事项的协同处理工作。同时，根据沪苏浙皖三省一市《长三角地区医疗保障基金监管合作框架协议》，加快推进甬蚌医保合作更高质量一体化发展，组织与宁波市医保局签订了《跨省异地就医基金监管协同联查合作协议》，构建了甬蚌医保基金监管协同联查合作机制，强化了区域内基金监管信息互通，维护了参保群众医疗保障权益，提升了广大参保群众获得感。

（五）推进行刑衔接，强化联查震慑

积极推进医保基金综合监管，不断加强医保领域行政执法与刑事司法衔接，努力健全查处骗取医保基金案件协作机制，与市公安、检察机关共同建立了行刑衔接三方合作机制，统筹推进全市打击欺诈骗取医保基金的行刑衔接工作，协调解决打击欺诈骗取医保基金工作中的重要问题，研究打击欺诈骗取医保基金有关政策、方案和措施，督促协调县、区医保、公安、检察机关按照职责做好打击欺诈骗取医保基金工作，依法查处医保领域违法行为，依法移送涉嫌违法犯罪线索，切实维护我市医保基金安全和群众合法权益。2023年以来，持续配合公安机关开展专案核查，医保、公安联合发力，坚持问题导向，做到点面结合，找准问题，精准发力，持续形成合力，协助公安机关核查涉嫌奥希替尼靶向药物违法犯罪线索2起，移送公安机关涉嫌奥希替尼靶向药物违法犯罪线索1起。

（六）曝光典型案例，实行有奖举报

依托政府网站、“蚌埠医保”微信公众号、广播电视、报纸等媒介，宣传打击欺诈骗保成果，揭露欺诈骗保形式，曝光违法违规典型案例，发布定点医药机构“十严禁”、参保人员“五不得”规定。2023年至今，市医保局网站“以案释法”专栏，曝光典型案例10起114例、曝光违法违规医药机构63家次、曝光违规医保医师142人次，在行业内形成了有效震慑。为鼓励广大群众积极举报违法违规使用医保基金的行为，我市设立举报奖励专项资金，2023年，联合市财政局印发了《蚌埠市违法违规使用医保基金举报奖励实施细则》，医保执法部门通过线上、线下多渠道受理群众举报线索，有力的维护了医保基金安全和公民医疗保障合法权益，对于查实的举报线索，最高可奖励20万元，有效发挥了社会力量共同参与医保基金监管的积极性。

（七）推进智能建设，强化数据监管

近年来，市医保局不断完善监控规则、细化监控指标、建立监控知识库，积极推进国家医保智能监控系统建设，初步建成的医保基础数据库包含：医保项目编码20775条、药品编码226085条、耗材编码9540522条；门诊慢特病、日间手术等病种编码1203条，2021年，我市获得“国家智能监控系统建设”终期评估“优秀”等次；启用智能审核系统以来，医保监控规则库包含15大类667条审核规则，监控范围涵盖全市定点医药机构1.9万个诊疗项目、8237种药品，将1708家基层村卫生室、社区卫生服务站一并纳入智能监控预警系统，有效提升了监管时效，2024年3月，安徽省医保局推荐蚌埠市参评“全国智能审核和监管技术示范市”。

三、下步工作方向

2024年下半年，我们将持续保持打击欺诈骗保高压态势，继续严查重处违法违规行为，对违法违规行为敢于亮剑、坚决打击，做到查处一案、教育一批、震慑一片，坚决防止医保基金成为新的“唐僧肉”。

（一）巩固成果，强化宣传氛围。提炼医保基金监管集中宣传月活动经验成果，持续在线上、线下开展医保政策解读、公布举报电话、曝光典型案例，引导广大人民群众当好医保基金监管的宣传员、监督员和联络员，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。

（二）不断完善，推进智能监管。依托国家（安徽省）医保信息平台智能监管子系统建设和国家大数据反欺诈监管试点成果，不断完善智能监控“规则库”、“知识库”，利用大数据反欺诈模型和大数据动态监测分析，发挥大数据监管优势，开展常态化数据筛查，提升对各类欺诈骗保行为的精准发现和打击能力。

（三）多方联动，深化专项整治。根据2024年国家医保局专项整治工作要求，通过数据筛查、线索核查、交叉检查、联合抽查等形式，完成对全市定点医药机构全覆盖检查。持续加强部门联动、信息共享、案情通报，对一般违法违规问题，注重协议处理与行政处罚相衔接，推进问题整改；对涉嫌欺诈骗保问题线索，坚决移送公安、纪检监察机关，同步联合人民法院、检察、公安机关启动行刑司法四方合作机制。

（四）因地制宜，强化队伍建设。鉴于执法力量不足的现状，指导各县区医保部门因地制宜开展常态化培训活动，突出理论培训和实战训练相结合，不断提升各级监管队伍能力水平。集中组织全市医保执法人员开展执法能力提升“小课堂”活动，利用省内飞行检查、市内交叉互查、专项检查、举报核查等时机，抽调县区监管业务骨干全程参与检查，以查代训，不断提升监管队伍执法能力水平。